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- 俄亥俄州立大学
- 为Circleville和Pickaway县服务超过25年
- 俄勒冈州立大学药学校友会成员和前任主席
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请访问CDC网站 疾病预防控制中心.gov /冠状病毒/ 2019 - ncov /疫苗/索引.html 了解COVID-19疫苗的益处和风险(VIS). 请浏览我们的网站(张贴于诊所内)阅读我们的私隐政策(PP). 请在下面签名, 你们同意1)你们审查了VIS和PP, 2)您了解疫苗的益处和风险，并要求将疫苗接种给您或您被授权向此表格上指定的人, 你方特此同意我们为你方投保, 如果适用的话, 4)您授权将此疫苗接种记录和此表格上的所有信息发布给您所在州的免疫计划和疾病预防控制中心, 我们可以把病历给你的医生看, 学校, 或雇主，如有要求. 如果接种疫苗的人是17岁或以下, 请在下面签名, 你同意你被授权同意给病人接种疫苗, 这张表格上的病人可能需要接种疫苗，也可能不需要你, 作为父母或监护人, 接种疫苗时在场. 接种疫苗后，我们建议您至少等待15分钟. 如果你在接种疫苗后15分钟内离开接种地点, 如果您没有等待推荐量，您将承担任何风险.
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